1. Allgemeinen Angaben |
| Sind Sie mit Ihren Zähnen unzufrieden? |
ja nein
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| Schämen Sie sich Ihre Zähne zu zeigen? |
ja nein
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| Hatten Sie schon starke Zahnschmerzen? |
ja nein
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| Gehen Sie ungern zum Zahnarzt? |
ja nein
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| Verspüren Sie ein Angstgefühl wenn Ihnen ein Zahnarztbesuch bevorsteht? |
ja nein
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| Wie lange vorher belastet Sie ein anstehender Zahnarztbesuch (in Tagen)? |
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2. Angaben zu Ihren Erfahrungen mit Zahnärzten in der Vergangenheit |
| Wie viele unterschiedliche Zahnärzte haben Sie bereits aufgesucht? |
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| Haben Sie schlechte Erfahrungen mit Zahnärzten gemacht? |
ja nein
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| Wurden Sie von Zahnärzten und deren Personal aufgrund Ihrer Zahnarztangst gedemütigt? |
ja nein
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| Haben sie schon einmal einen Termin auf Grund Ihrer Zahnarztangst kurzfristig abgesagt? |
ja nein
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| Haben Sie schon einmal einen Termin während einer Behandlung abgebrochen? |
ja nein
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| Haben Sie schlechte Erfahrungen mit der Qualität der Leistungen (z.B. Zahnersatz) von Zahnärzten gemacht? |
ja nein
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| Wie lange waren Sie nicht mehr bei einer Behandlung beim Zahnarzt? |
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3. Angaben inwieweit die Angst vor dem Zahnarzt Ihre Lebensqualtiät beeinträchtigt |
| Kopfschmerzen |
ja nein
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| Zahnschmerzen |
ja nein
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| Kieferschmerzen |
ja nein
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| Sind Sie hinsichtlich Ihrer Zahnarztangst gezwungen schmerzlindernde Medikamente zu sich zu nehmen? |
ja nein
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| Wie oft befassen Sie sich mit Ihrer Angst vor dem Zahnarzt? |
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| Beeinflusst die Zahnarztangst Ihre berufliche Karriere? |
ja nein
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| Beeinflusst die Zahnarztangst Ihre Feizeitaktivitäten? |
ja nein
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| Fühlen Sie sich durch Ihre Zahnarztangst in Ihren sozialen Kontakten benachteiligt? |
ja nein
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| Fühlen Sie sich nicht ernst genommen, wenn Sie mit anderen über Ihre Angst reden? |
ja nein
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| Kennen Sie den folgenden Phobietest? Nennen Sie im nachfolgendem Test einfach Ihre Reaktion beim Zahnarzt. |
4. Wie reagiert Ihr Körper,wenn Ihnen ein Zahnarztbesuch bevorsteht? |
| Angst vor Kontrollverlust |
ja nein
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| Atemnot |
ja nein
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| Brechreiz |
ja nein
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| Brustschmerzen |
ja nein
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| Durchfall |
ja nein
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| Herzrasen |
ja nein
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| Körperverkrampfung |
ja nein
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| Nervosität |
ja nein
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| Schlaflosigkeit |
ja nein
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| Schwitzen |
ja nein
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| Übelkeit |
ja nein
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| Zittern |
ja nein
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Bei 2-3 ja-antworten ist die Kooperationsfähigkeit sehr häufig erheblich eingeschränkt. Eine Kooperation mit dem Zahnarzt ist kaum noch möglich.
Die Behandlung beim Zahnarzt setzt aber Kooperation voraus. Das bedeutet für den zahnärztlichen Phobiepatienten, dass eine Behandlung wahrscheinlich nur in Narkosse möglich.
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5. Der "Hierarchische Angstfragebogen" (HAF) |
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Der folgende Test ist ein standardisierter hierarchischer Angstfragebogen (HAF, um den Grad Ihrer Angst unmittelbar vo einem Zahnarztbesuch fest zu stellen. (Nach Jöhren, 1999)
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| Wie würden Sie sich fühlen, wenn Sie Morgen zum Zahnarzt müssten? |
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| Sie sitzen im Wartezimmer und warten aufgerufen zu werden, wie fühlen Sie sich? |
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| Stellen sie sich vor, Sie betreten das Behandlungszimmer und riechen den typischen praxisgeruch. |
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| Sie liegen auf dem Behandlungstuhl und der Zahnarzt betritt den Raum. |
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| Zusammen schauen Sie sich die Röntgenaufnahme an und besprechen die Behandlungsschritte. |
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| Wie fühlen Sie sich, wenn der Zahnarzt Ihnen erklärt, dass er gleich Zahnstein entfernt wird? |
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| Wie fühlen Sie sich, wenn der Zahnarzt Ihnen erklärt, dass er gleich Karies entfernen wird? |
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| Der Behandlungstisch wird gesenkt und der Arzt bereitet eine Spritze vor. |
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| Stellen Sie sich das typischche Geräusch des Bohrers vor, wie fühlen Sie sich? |
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| Der Zahnarzt erklärt Ihnen, dass er eine Zahn entfernen muss. |
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| Ein Weisheitszahn muss entfernt werden, die Spritze haben Sie bereits bekommen. |
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| Der Zahnarzt nimmt das Skalpell in die Hand. |
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6. Wussten Sie, das die Angst vor dem Zahnarztbesuch eine ganz natürliche Erkrankung ist? |
| Ist Ihnen bekannt, dass die Angst vor dem Zahnarztbesuch tatsächlich eine Krnakheit im Sinne der WHO (Weltgesundheitsorganisation) ist? |
ja nein
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| Ist Ihnen bekannt, dass die Angst vor dem Zahnarztbesuch als Krankheit wissenschaftlich erforschtwird? |
ja nein
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| Ist Ihnen bekannt, dass durchschnittlich 60-80% der Bevölkerung ein Angstgefühl vor dem Zahnarztbesuch angibt? |
ja nein
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| Ist Ihnen bekannt, dass ein guter Zahnarzt mit moderner Technik Zahnarztangstpatienten erfolgreich in Narkose behandlen kann? |
ja nein
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| Ist Ihnen bekannt, dass eine erfolgreiche Behandlung von besonderen Qualifikation und Kenntnissen des Zahnarztes und dessen Personal abhängt? |
ja nein
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7. Persönliche Angaben |
| Wie alt sind Sie? |
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| In welchem Land leben Sie? |
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| In welcher Stadt leben Sie? |
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| Welche Behandlung würde Ihnen eine zahnärztlich Behandlung erleichtern? |
Vorbehandlung durch einen Psychologen
Behandlung durch einen psychologisch geschulten Zahnarzt, dessen spezielle Qualifikation Sie an einem Logo erkennen können
Behandlung durch einen Zahnarzt zusammen mit einem Narkosearzt
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| Hier haben Sie die Möglichkeit uns Ihren Behandlungsbedarf und Ihre Vorstellungen zu schildern: |
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8. Wie haben Sie von uns erfahren? |
| (falls Sie über verschiedene Quellen von uns gehört haben, können Sie gerne mehrfach ankreuzen) |
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Internet
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Printmedien
Fernsehen
Empfehlung
andere Quellen
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